Estar mal no es estar enfermo

Hace un par de meses, en una conversación informal con unos colegas, uno de ellos me contó que su hijo de nueve años había recibido un diagnóstico de trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo. Le pregunté qué había llevado a la evaluación. Me habló de conflictos frecuentes en el colegio, rabietas intensas, dificultades para relacionarse con otros niños y poca tolerancia a la frustración. Le pregunté desde cuándo ocurría todo eso. Desde hacía mucho, quizás desde siempre, me respondió. Lo nuevo era que el colegio les había pedido una evaluación.

Quise saber qué había cambiado en la vida cotidiana después del resultado. Su respuesta fue precisa.

"Nada en particular. Mi hijo sigue siendo el mismo. Lo que cambió es que lo que para nosotros era lidiar con un niño difícil ahora tiene un diagnóstico y una receta para poder ayudarlo."

Antes de escribir esta columna volví a conversar con él, porque no quería convertir esa escena en un juicio contra los padres, el colegio o el profesional que hizo la evaluación. El diagnóstico pudo ser útil y la medicación pudo estar indicada. Es posible incluso que la familia haya encontrado, por fin, una forma de comprender un sufrimiento que llevaba años desbordándola. Lo que me quedó dando vueltas fue otra cosa. Una experiencia que había circulado durante años entre la preocupación, el cansancio y la impotencia adquirió de pronto un nombre clínico, y con el nombre llegó una explicación, una ruta de acción y algo de alivio. También llegó una nueva manera de mirar al niño.

Ahí comienza la pregunta que me interesa. ¿Qué ocurre cuando el diagnóstico ayuda a comprender una experiencia y qué ocurre cuando termina ocupando todo el espacio disponible para comprenderla?

Allen Frances no es un crítico cualquiera. Dirigió el grupo de trabajo que elaboró el DSM-IV, uno de los manuales de referencia de la psiquiatría, y años después, en Saving Normal (2013, en castellano ¿Somos todos enfermos mentales?), escribió una crítica severa a lo que llamó inflación diagnóstica. Si hay alguien con autoridad para hablar de los límites entre lo normal y lo patológico, es él. A su juicio, la psiquiatría comenzó con una tarea necesaria, reconocer formas graves de sufrimiento y ofrecer tratamiento a personas cuya vida estaba seriamente comprometida, y con el tiempo sus categorías se extendieron hacia territorios cada vez más amplios de la vida ordinaria. El duelo prolongado pasó a poder diagnosticarse como depresión mayor, la distracción habitual como déficit atencional del adulto, la timidez acentuada como fobia social, la preocupación persistente por la salud como trastorno de síntomas somáticos y las rabietas de un niño como un trastorno con nombre propio.

Frances usa la palabra inflación a propósito. Compara el proceso con una economía en la que la moneda mala desplaza a la buena. Si se imprimen billetes sin respaldo suficiente, cada unidad vale menos. Si se amplía una categoría diagnóstica hasta incluir casi cualquier malestar emparentado con ella, la palabra pierde precisión.

Frances documenta cuatro epidemias explosivas en los quince años previos a su libro. El trastorno bipolar infantil se multiplicó por cuarenta, el autismo por veinte, el déficit atencional se triplicó y el bipolar adulto se duplicó. Admite que parte de esos aumentos corresponde a casos verdaderos antes no detectados, pero sostiene que un diagnóstico más preciso no explica por qué tantas personas, sobre todo niños, parecen enfermar de pronto. Y reconoce que el DSM-IV, que él dirigió, contribuyó sin proponérselo a tres epidemias falsas.

Entre las categorías que le preocupaban estaba, precisamente, la del niño de esta escena. Antes de que se publicara el DSM-5, Frances advirtió que el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo podía terminar siendo la epidemia más peligrosa de esa edición. Hablaba de una categoría, no de este niño ni de quienes decidieron buscarle ayuda.

Esa preocupación ya no es solo suya. En 2023, los psicólogos Lucy Foulkes y Jack Andrews propusieron en la revista New Ideas in Psychology lo que llamaron la hipótesis de la inflación de prevalencia. Sostienen que los esfuerzos de concientización sobre salud mental pueden aumentar los problemas reportados por dos vías. Una es valiosa, porque ayudan a reconocer sufrimientos que antes pasaban inadvertidos. La otra es más delicada, porque pueden llevar a interpretar como trastorno una angustia que pertenece a la vida normal, y esa interpretación puede volverse una profecía autocumplida. Conviene precisar que se trata de una hipótesis que los propios autores piden poner a prueba, no de un hallazgo establecido.

Hay evidencia de que reconocer más también puede reparar una injusticia. Un metaanálisis de Loomes, Hull y Mandy, publicado en 2017, encontró que la proporción real entre niños y niñas con autismo estaría más cerca de tres a uno que de los cuatro a uno que se daba por supuesto, y que las niñas que cumplen los criterios corren un riesgo desproporcionado de quedar sin diagnóstico. Hay personas que vivieron décadas sin nombre para lo que les pasaba, y para ellas el nombre llegó como alivio. Ambos fenómenos ocurren a la vez, y distinguirlos exige algo más lento que una lista de síntomas encontrada en internet.

La ausencia de indicadores biológicos específicos para la gran mayoría de los trastornos psiquiátricos vuelve más delicada la práctica diagnóstica. Frances lo compara con tener que diagnosticar una neumonía sin contar con ningún test para los virus o las bacterias que la causan. El diagnóstico depende de la historia de la persona, de la duración y la intensidad de los síntomas, del deterioro que producen y de la mirada de quien evalúa. Los umbrales de los manuales cumplen una función práctica, pero no son una frontera biológica. La tristeza no se transforma en depresión el día exacto en que se cumple cierto número de síntomas. Por ejemplo, la diferencia entre cinco síntomas durante dos semanas, que bastan para el diagnóstico de depresión mayor, y cuatro síntomas durante diez días es una línea dibujada a mano. La clínica trabaja con continuos y necesita igual establecer cortes para actuar, y esa tensión exige prudencia. La pregunta fundamental incluye siempre quién es la persona que padece, qué historia la trajo hasta ahí y qué lugar ocupa el síntoma dentro de su vida. El diagnóstico puede orientar esa pregunta. Nunca debería reemplazarla.

¿Por qué se produce esta expansión? Frances identifica una convergencia de intereses. La industria farmacéutica necesita ampliar el número de personas que pueden recibir un tratamiento, la investigación necesita delimitar poblaciones nuevas, los clínicos trabajan presionados por el tiempo y los pacientes llegan cansados y asustados, con una necesidad legítima de entender lo que les ocurre. Cada actor se comporta de manera razonable dentro de su situación, y el resultado conjunto empuja lentamente la frontera hacia la enfermedad. No hay que imaginar una conspiración para entenderlo.

Hay algo que me interesa añadir desde la psicología profunda, y que conecta con lo que venimos pensando en estas columnas desde hace un tiempo. Cuando una cultura medicaliza sistemáticamente el malestar, algo se empobrece en nuestra relación con el sufrimiento. Una angustia intensa después de una pérdida forma parte del trabajo psíquico de asimilar lo ocurrido. La ansiedad ante una decisión importante expresa que hay algo valioso en juego. El síntoma es muchas veces una señal de alarma y, a la vez, una respuesta que intenta protegernos. Pienso en una alarma de incendio. Sería posible desconectarla para recuperar el silencio, o podríamos revisar primero si hay fuego. El tratamiento puede ser necesario y, al mismo tiempo, conviene escuchar aquello que busca aliviar. Escuchar el significado del síntoma no obliga a rechazar el tratamiento. Impide que el tratamiento se convierta en una manera de dejar de escuchar.

Quiero ser preciso con lo que digo, porque este tema se presta para lecturas injustas. Los trastornos mentales existen y pueden producir un sufrimiento devastador. La esquizofrenia, el trastorno bipolar severo, la depresión mayor y los cuadros psicóticos agudos requieren evaluación profesional y, con frecuencia, tratamiento farmacológico. Frances mismo sitúa su crítica en la expansión hacia lo leve y no en la psiquiatría que atiende lo grave. También hay depresiones que comienzan después de una pérdida, personas con ansiedad que funcionan durante años mientras su mundo interior se estrecha, y niños cuyas rabietas expresan una dificultad persistente que necesita intervención especializada. Un acontecimiento comprensible no vuelve normal, por sí solo, todo lo que ocurre después. Quien hoy recibe medicación no debería suspenderla por su cuenta a raíz de una columna como esta. Cualquier cambio se conversa con quien lo atiende.

El dolor tiene una historia y también tiene una intensidad. Ambas deben ser atendidas.

El niño de nueve años seguía siendo el mismo después del diagnóstico. La familia, sin embargo, comenzó a mirarlo de otra manera. Ese cambio podía abrir una posibilidad de cuidado, y también podía hacer que cada rabieta futura quedara leída desde el diagnóstico, como si el niño hubiera dejado de ser un niño que sufría para convertirse en el trastorno que se le asignó. Todo depende de lo que hagamos con el nombre. Podemos usarlo como una herramienta provisional para acercarnos mejor a una persona, o convertirlo en una explicación total que nos dispense de seguir preguntando.

Ningún nombre clínico debería volverse más grande que la vida que intenta describir. El malestar no siempre pide ser eliminado. A veces pide tiempo, palabras y compañía, y otras veces una intervención urgente y decidida. La tarea consiste en aprender a distinguir una situación de la otra sin abandonar a quien sufre en ninguno de los dos casos.

Porque una vida puede necesitar tratamiento y seguir teniendo algo que decir. Y porque, antes de llamar enfermedad a todo lo que duele, conviene recordar que el dolor también forma parte de la manera en que una persona intenta volver a encontrar su forma.